بهترین گفتار درمانی در کرج:ارزیابی با استفاده از استروبوسکوپی
استروبوسکوپ ابزاری است برای تعیین سرعت حرکت سیکلیک (به صورت چرخش یا ارتعاش ) که باعث می شود حرکت به صورت آرام یا متوقف شده به نظر برسد.ویدئو استروبوسکوپی یک عکس برداری با حرکت کند نیست؛ بلکه یک ایلوژن (توهم) از حرکت آهسته است که با استفاده از یک نور استروب برای روشن ساختن چین های صوتی در نقاط مختلف از سیکل های مختلف ارتعاش به کار می رود . ایلوژن به این دلیل ممکن می شود که تصاویر به مدت 2% ثانیه بر روی شبکیه باقی می مانند و تنها پنج تصویر مجزا از هم در هر ثانیه قابل رویت است.اگر بیش از پنج تصویر در ثانیه ارائه شود بیننده تصاویر را متصل به هم درک می کند ودر نتیجه یک حرکت ملایم را خواهد دید. از این پدیده با عنوان قانون Talbotیاد می شود.هنگام استفاده از ویدئو استروبوسکوپی به منظورآنالیز ارتعاش چین های صوتی باید نوربرنقاط خاصی در سیکل گلوتیک تابانده شود.یا ایلوژن ارتعاش حرکت آهسته از بین خواهد رفت.استخراج فرکانس بنیادی چین صوتی (سرعت ارتعاش)این فرایندرا تسهیل می کند.می توان از نوراستروب برای ایجاد دو اثر استفاده کرد:فاز حرکت (اغلب استروب خوانده می شود)و فاز توقف یا قفل شدن.در فاز حرکت (رایج ترین حالتی که استفاده می شود)نور مختصری سریع تر یا آهسته تراز فرکانس ارتعاش تابانده می شود در نتیجه ایلوژنی تولید می کند که انگار چین های صوتی با حرکت آهسته در حال ارتعاشند.در فاز توقف نور با سرعتی که منطبق با فرکانس ارتعاش چین صوتی است تابانده می شود در نتیجه ایلوژنی تولید می کند که انگار چین های صوتی اصلا حرکت نمی کنند. از آنجا که هر تصویر از یک سیکل گلوتال جداگانه به دست می آید سیکل ها باید نسبتا منظم باشند تا حرکت ملایم سیکل استروبوسکوپیک را حین فاز حرکت نشان دهند.
ویدئو استروبوسکوپی برای ارزیابی الگوهای ارتعاشی چین های صوتی انعطاف پذیری مخاطی ساختار لایه ای زیر چین های صوتی و زیر سطح لبه های چین های صوتی به کار می رود.هنگامی که استروبوسکوپی در مطب انجام شود می تواند نیاز به میکرولارنگوسکوپی رامرتفع کند.این وسیله به ویژه در بررسی سفتی اسکار یا آسیب زیر مخاطی مفید است:همچنین در شناسایی ضایعات کوچک چین های صوتی تخمین عمق تهاجم تومور:شناسایی توده یا تانسیون آسیمتریک یا تعیین بازگشت فعالیت های صوتی پس از فونوسرجری نیز ارزشمند است.
هرچند یک مرور جامع پیرامون آن از اهداف فصل حاضر فراتر است اما درک فیزیولوژی نرمال چین های صوتی در حالت های مختلف فونایشن برای تفسیر معاینات استروبوسکوپیک ضروری است. فصولی که به جزییات فیزیولوژی ارتعاش چین های صوتی می پردازند در نیز ارزشمند است.
هرچند یک مرور جامع پیرامون آن از اهداف فصل حاضر فراتر است اما درک فیزیولوژی نرمال چین های صوتی در حالت های مختلف فونایشن برای تفسیر معاینات استروبوسکوپیک ضروری است. فصولی که به جزییات فیزیولوژی ارتعاش چین های صوتی می پردازند در Bless.Hirano.Titze.Nichol.Morrison.Rammageقابل یافتن است.به طور خلاصه خوب است این گونه تصور کنیم که چین های صوتی سه تقسیم بندی عملکردی دارند. پوشش آنها از اپیتلیوم و لایه سطحی لامینا پروپریا ساخته شده است قسمت ترانزیشن از لایه های میانی و عمقی لامینا پروپریا ساخته شده (که لیگامان صوتی هم خوانده می شوند).با افزایش نسبت فیبرهای متراکم کلاژن و کاهش رشته های الاستین سفتی در این لایه ها افزایش می یابد. بدنه چین صوتی از عضله تیروآریتنویید تشکیل شده که انعطاف پذیری آن باز هم کمتر است.چین های صوتی در طول ارتعاش بسته می شوند وفشار هوایی در ناحیه ساب گلوت ایجاد می شود تا این که بتواند چین ها را از هم جدا کند.چین های صوتی به واسطه ترکیبی از نیروهای آیروداینامیک ماسکولار والاستیک به وضعیت بسته بازمی گردند. در طول یک سیکل تیپیک در Pitchمودال گلوت دچار تغییر شکل های متعددی می شود که براساس توده و سفتی متغیرشان تعیین می شوند.لبه های تحتانی چین های صوتی پیش از لبه های فوقانی از هم جدا می شوند و با همان ترتیب به خط وسط باز می گردند:این خاصیت را <<اختلاف فاز عمودی>>می نامند.چین هادر محل اتصالات قدامی و خلفی خود انعطاف پذیری کمتری دارند. هنگام ارتعاش ابتدا آنها از وجه قدامی از هم جدا می شوند سپس از وجه خلفی و با همان ترتیب بسته می شوند:این خاصیت <<اختلاف فاز افقی >>خوانده می شود. احتمالا واریاسیون های موجود در سفتی تا حدی در ایجاد پتانسیل یرای الگوهای ارتعاشی کمپلکس که کیفیت صوت را تحت تاثیر قرار می دهند نقش دارند.بسیاری از اختلات صوتی و پاتولوژی حنجره بر سفتی پوشش چین های صوتی انتقال یا بدنه آنها اثر می گذارند و در نتیجه قابلیت چین های صوتی برای ارتعاش به طرز تیپیک را متاثر می سازند.الگو های ارتعاش برای فونایشن با pitchبالا یا پایین ویا فونایشن بلند یا آرام متفاوتند.به عنوان مثال چین های صوتی هنگام فونایشن باpitchبالا در وضعیت کشیده قرار دارند لذا سفتی پوشش می یابد و حین فونایشن با pitchکم آنهامنقبض می شوند و پوشش شل می شود.این تغییر به شکل گیری الگوهای ارتعاشی مختلف منجر می شود که در بخش های بعد با جزییات بیشتر به آنها خواهیم پرداخت.پارامترهای استرو بوسکوپیک عبارتند از الگوی بسته شدن دامنه ارتعاش موج مخاطی سگمان های غیر داینامیک تراز بسته شدن عمودی بسته شدن فاز تقارن و نظم .اگر چه خیلی وسوسه انگیز است که درباره این پارامترها به عنوان داده ها ابژکتیو قضاوت کنیم باید توجه داشت که آنها ارزش گذاری هایی برای قوه درک بینایی هستند و در معرض خطاهای تکرار پذیری و اعتبار قرار دارند. پروتکل استروبوسکویی عبارت است از چندین بار تولید صدای <<یی>>کشیده در pitchنرمال بلندی نرمال (NPNL)فونایشن هنگام استنشاق هوا PITCH GLIDEاز دامنه متوسط تا زیاد کش دار کردن نوت بالا PITCH GLIDEاز دامنه متوسط تا کم کش دار کردن نوت پایین <<یی>> صامت <<یی>> بلند <<یی>>در NPNLبا فاز قفل شده و احتمالا دستکاری فیزیکی حنجره یا درمات تریال این تکالیف در چهار گوش 2-3 فهرست شده اند.هریک از این تکالیف با ارائه داده ای منحصر به فرد به تکمیل پازل ارزیابی کمک می کند.لازم است هنگام معاینه صدای بیمار مانیتور شود تا تمامی اطلاعات ضروری ثبت گردد. به عنوان مثال ممکن است بیمار در ابتدا فونایشن را کاملا تحمل کند ودر یک Pitchبالا تا NPNL.بسیاری از پارامترهای ارتعاشی از <<یی>>در NPNLامتیاز دهی می شوند ومعاینه کننده باید سعی کند چندین مورد از این تولیدها را استخراج کند تا این که الگو های ارتعاشی بتوانند به درستی آنالیز شوند. در دیگر زمان ها بیمار خشونت صدا هنگام حرف زدن شکایت می کند اما آوایکشیده حین استروبوسکوپی شفاف و نرمال است .معاینه هنگامی بیشترین فایده را خواهد داشت که معاینه کننده بتواند برخی تولیدهایی را مشابه الگوها یا علایم تیپیک بیمار هستند بیرون بکشد.تجهیزات نیز باید مانیتور شوند بسیار تاسف بار خواهد بود که یک معاینه سخت انجام شود ولی در نهایت بفهمیم هیچ صوت و تصویری ضبط نشده است.فونایشن هنگام استنشاق هنگامی مفید است که کانستر یکشن سوپراگلوتیک با رویت چین های صوتی تداخل ایجاد کند. همچنین ادم یا ضایعاتی از کمپارتمان تحتانی لبه چین صوتی نشان می دهد. Pitch glideها برای ارزیابی الگوهای ارتعاش در نقاط مختلف در دامنه فرکانس به کار می روند.pitch glideهای صعودی و فونایشن با pitchبالا بیان کننده ادم میدممبرانو و سگمان های سفت یا اسکار یافته در امتدادلبه است.طویل شدگی دو طرفه سیمتریک چین های تایید کننده آن است که عملکرد عضله کرایکوتیروئید در نمای ماکروسکوپیک دست نحورده و سالم است.فاز قفل شده برای ارزیابی نظم ارتعاش مفید است و عبارت است از گستره ای که در آن طول یک سیکل ارتعاش مشابه با بعدی است. همچنین مشخص ساختن ضایعات لبه چین صوتی نیز سودمند است. بسیاری لز سیستم های استروبوسکوپی واجد یک پدال پایی برای کنترل فاز هستند از این رو معاینه کننده می تواند نقطه ای را در سیکل پیدا کند به بهترین وجه ضایعه را نشان دهد.وقتی اندوسکوپ فلکسیبل به کار می رود گفتار متصل به هم یک تکلیف حین معاینه است جملاتی که ارزیابی توافقی درک شنوایی برای صوت ارائه شده است.نمونه های استاندارد خوبی هستند زیرا هر جمله مشخصات متفاوتی دارد. عبارت <<لکه آبی دوباره بر روی کلید قرار دارد>>واجد تمامی اصوات صدادار در زبان انگلیسی است:<<او چقدر سخت او را زد؟>>بر شروع آسان تاکید می کند))ما یک سال قبل دور بودیم))تماما صوتی است))ما عید هر سال تخم مرغ می خوریم))آغاز های سخت گلوتی را مشخص می کند))مادر من کلوچه لیمویی درست می کند))از صداهای نازال استفاده می کند))پیتر در پارک نگهداری خواهد شد))با اصوات بی صدا انفجاری پر شده است.اگر نگرانی یملر به صدای آواز مربوط می شود آن نیز باید هنگام معاینه با استفاده از آن نیز باید هنگام معاینه با استفاده از vocal eases glidesو آوازها ارزیابی شود.تکنیک درمان آزمایشی (با پروب)اغلب هنگام معاینه فلکسیبل مورد استفاده قرارمی گیرد تا با برداشتن بار از روی حنجره یا تغییر الگوهای ارتعاشی به تشخیص دقیق تر کمک کند :همچنین برای ارزیابی پتانسیل لازم برای تغییر و برای هدایت درمان سودمند هستند.تکنیک های زیادی از این دست وجود داردکه برخی از مفیدترین آنها اینجا فهرست شده است.تغییرات pitchو بلندی و فونایشن هنگام استنشاق پیش از این شرح داده شدند.Hummingمی تواند بسته شدن تقارن و نظم بسته شدن گلوت را تغییر دهد یا فعالیت سوپراگلوتیک را کاهش دهد.صدای تو دماغی آه کشیدن یا glideهای نزولی با جریان زیاد هوا می تواند کجی حنجره یا الگوی بسته شدن آن را تغییر دهند. صدا های لرزناک صدایbreathy سرفه کردن pushing آغاز های شکمی دیافراگمی و فیدبک بینایی نیز پروب های مفیدی هستند.Leonard -Kendall ترکیب یک ارزیابی صوتی متداول و اندوسکوپی فلکسیبل را بعنوان یک ارزیابی فونوسکوپیک توصیف می کنند. در یک مطالعه رتروسپکتیو بروی 100بیمار یافته های حاصل از ارزیابی فونوسکوپیک با یافته های به دست آمده به وسیله پزشک ارجاع دهنده بیمار در 42مورد تفاوت داشت . علاوه بر این در 32 مورد یافته ها با تشخیص هنگام ارجاع سازگار بود اما معاینه فونوسکوپیک جزییات بیشتری به دست داد(برای مثال در واقع یک پاتولوژی زمینه ای به صورت خمیدگی یا یک ضایعه به نظر می رسید).
